Apply Now — Cooper Stone Corporation

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Applicant Information Información del Solicitante

First name *Nombre * M.I.Inicial Last name (surname) *Apellido *

Date *Fecha * Available start date *Fecha disponible *

Street address *Dirección de la calle *

Apartment / Unit #Apartamento / Unidad # City *Ciudad * State *Estado * ZIP code *Código Postal *

Telephone *Teléfono * Email addressCorreo electrónico

Desired hourly rateSalario por hora deseado Social Security No. (optional — we prefer to collect this in person at the time of hire) Seguro Social No. (opcional — preferimos recogerlo en persona al momento de la contratación)

Have you ever worked for Cooper Stone before? ¿Alguna vez ha trabajado para Cooper Stone? YesSí NoNo

If yes, when?Si es así, ¿cuándo?

Have you ever been convicted of a felony? ¿Alguna vez ha sido condenado por un delito grave? YesSí NoNo

If yes, please explainEn caso afirmativo, explique Do you have any existing medical conditions that may prevent you from fulfilling your job duties? If so, please explain. ¿Tiene afecciones médicas existentes que pueden impedirle cumplir con sus deberes laborales? En caso afirmativo, sírvase explicarlo.

Previous Employment — Most Recent Empleo Anterior — Más Reciente

CompanyCompañía TelephoneTeléfono

AddressDirección

Name of supervisorNombre del supervisor Job titleTítulo del trabajo

FromDesde ToHasta Starting hourly wage ($/hr)Salario por hora inicial ($/hr) Ending hourly wage ($/hr)Salario por hora final ($/hr)

ResponsibilitiesResponsabilidades Reason for leavingMotivo de la salida

May we contact this supervisor for a reference? ¿Podemos ponernos en contacto con este supervisor para obtener una referencia? YesSí NoNo

Previous Employment — Second Most Recent Empleo Anterior — Segundo Más Reciente

CompanyCompañía TelephoneTeléfono

AddressDirección

Name of supervisorNombre del supervisor Job titleTítulo del trabajo

FromDesde ToHasta Starting hourly wage ($/hr)Salario por hora inicial ($/hr) Ending hourly wage ($/hr)Salario por hora final ($/hr)

ResponsibilitiesResponsabilidades Reason for leavingMotivo de la salida

May we contact this supervisor for a reference? ¿Podemos ponernos en contacto con este supervisor para obtener una referencia? YesSí NoNo

Disclaimer and Signature Descargo de Responsabilidad y Firma

I certify that my answers are true and complete to the best of my knowledge. If this application leads to employment, I understand that false or misleading information in my application or interview may result in my release. Certifico que mis respuestas son verdaderas y completas a mi leal saber y entender. Si esta solicitud conduce al empleo, entiendo que la información falsa o engañosa en mi solicitud o entrevista puede resultar en mi liberación.

I acknowledge and certify the statement above * Reconozco y certifico la declaración anterior *

Signature (type full name) *Firma (escriba el nombre completo) * Date *Fecha *

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